治白癜风最好的医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/xwdt/外科部实施“十三五”规划系列报道（二十二）
生死“室速”
——“室速宝宝”救治纪
“室速宝宝”入科生命危在旦夕
年11月24日的晚上，心脏中心心内专业组负责人高明磊主治医师接到了病房夜班医生的急诊电话，说病房收治了一名心动过速的孩子，状态不好，已转入CICU。医院见到了这个出生仅仅29天的宝宝。
高明磊主治医师回忆：
当时孩子面色青灰，呼吸非常费力，嘴唇和指甲发紫，肚子很胀，双腿水肿，手脚冰冷……心脏听诊发现孩子的心音非常微弱，心率达到了每分钟次左右，正常这么大的婴儿在安静的状态下心率每分钟应该是次左右，但这个孩子的心率不仅快而且伴有不齐。
宝宝刚出生的时候还好好的，可是越来越大，却越来越蔫，呼吸也越来越快，到最后奶都不吃了。
妈妈回忆：
接过心电图，高医生立刻判断出心电图显示是室性心动过速（我们习惯于将这一类患者称为“室速宝宝”），而且是最难转复的自律性室性心动过速（图1）。
小贴士自律性室性心动过速
意思就是，心室里面有异位起搏点，按照自己的意愿疯狂放电，让心脏完全不按照正常状态跳动，而且由于起搏点的位置异常，心脏收缩的顺序和方向也和正常不同，严重影响了心脏内血液的搏出。
图1：心电图显示自律性室性心动过速
孩子的状态这么差，室性心动过速发作的时间应该不短了，这意味着孩子处于相当危险的境地！心脏彩超检查显示出来的图像让高医生的心一紧：孩子的心脏已经极度扩张，几乎已经没有收缩能力，在艰难地扭动，随时都有可能停跳。同时，胸片也显示孩子的心脏明显扩大，甚至占了将近2/3个胸腔（图2）。
孩子是恶性心律失常合并严重心力衰竭导致的心源性休克状态：
心跳越快，心脏的负担越重，心衰就越难以矫正；心衰越严重，心脏的扩张就越明显，心肌受到牵拉以后室性心动过速就越难以转复。
这是一个恶性循环，如果不能找到突破口，尽快转复心律失常同时改善心脏收缩能力维持有效的循环，孩子会出现生命危险。
图2：极度扩张的心脏（红圈处）
治疗上矛盾重重举步维艰
最矛盾的问题就出现了：
宝宝的心动过速类型很不好，除颤不能奏效；为了让过速的心动好转，必须先让心跳慢下来；但是宝宝能用的抗心律失常药物几乎都会抑制心脏的收缩能力，加重心衰，甚至造成心跳停止；但为了增强心肌收缩力，强心药又是必须的；但是大多数的强心药都会兴奋心肌，造成室性异位起搏点的兴奋性增强，导致室速难以转复！
摆在治疗上的问题可谓是矛盾重重，举步维艰，稍有不慎，后果将不堪设想！面对孩子的状态，留给医生们的时间已经不多了，这简直是从死神手里争分夺秒地抢孩子啊……
守护在孩子床旁持续监测的高医生
边救治边研究救治方案矛盾中找平衡
边救治边研究救治方案。经过讨论，高医生和心脏中心团队医生选择双管齐下，强心的同时抗心律失常。在他们全力的救治和呵护下，虽然危机状态相对缓解，但仍需继续监测。在接下来的日子里，医护们没日没夜地守护在孩子的身边，为孩子用上了所有的监护手段和设备，反复评估孩子的状态和各项生命体征，用心脏彩超直观监测孩子心脏的跳动状态，随时调整给药的种类和剂量，可以说是在矛盾中寻找平衡，在平衡中谨慎前行。
CICU7日的救治“日记”第三天孩子心率明显慢下来了
在较大剂量的抗心律失常药物和强心药物的控制下，孩子的心率虽然没有完全恢复正常，但是已经明显慢下来了，血压也慢慢上升了，脸上也渐渐有了血色。心脏彩超见扩大的心脏也已经开始回缩，收缩能力也提升了一些。但是就在这时，高医生感觉到了一些异样：
高医生说：
孩子心率下降的同时心律不齐比原来频繁了，似乎有一些其他因素夹杂在室速之中……
时刻陪伴在孩子身边的团队医护
第四天发现治疗关键一步为了追踪这条线索，使治疗更加完善，高医生又为宝宝进行了经食道心电图检测，这可能是东北三省儿科领域为数不多的新生儿经食道心电图。果然，经食道心电图显示宝宝在室性心动过速的同时还存在着房性心律失常，二者在互相竞争，并且由于互相干扰以及药物的作用，还存在着房室传导阻滞！这一发现对治疗起到了至关重要的作用。高医生说：
房性心律失常虽然也不是正常心律，但是房性心动过速的时候心室收缩的顺序和方向是基本正常的，如果能尽可能地让房性心动过速下传，可以对室速起到很好的压制作用，同时增加心脏排血量。
于是为了加速房室传导，高医生制定了一套以退为进的方案。
下调抗心律失常药物和洋地*类强心药物的用量。
用一种相对好的心律失常来抑制另一种恶性心律失常。
如果没有大量的心脏电生理知识储备和对食道心电图的检测和判读能力，这种治疗方案恐怕不太容易想到（图3）。
图3：“室速宝宝”的经食道心电图
第五天宝宝可以自己喝奶啦
果然，这一调整起了非常好的疗效，室性心动过速逐渐终止了，心脏的收缩能力大幅提升，孩子的循环彻底稳定了，心源性休克得到了很好的纠正。随后在进行多次对药物剂量和种类的调整后，孩子完全恢复了正常心律（图4）。团队们终于松了一口气……这时候，宝宝终于可以自己吃奶，呼吸平稳了，不用吸氧了，肝脏回缩了，听诊心率齐了，心音也有力了……
图4：“室速宝宝”心电图完全恢复正常
孩子终于可以自己喝奶了
第七天转入普通病房
入院7天后，宝宝的状态已经非常不错，可以转出监护室回到了爸爸妈妈的身边啦~
带着祝福，通过20天的治疗，孩子康复出院
转出监护室后，又经过一段时间的调理，孩子的状态越来越好。在经历了20天的治疗后，宝宝的心脏已经明显缩小了（图5），心脏彩超提示心脏的收缩功能也完全恢复了。带着所有人的祝福，这一名“室速宝宝”顺利出院了！
这20多天下来，对心脏中心的医护人员和孩子来说真是生死“室速”啊……
图5：已经明显缩小的孩子心脏（红圈处）
带着医护们的祝福，孩子顺利出院啦
心脏中心心血管内科及心脏超声电生理专业组长高明磊主治医师：
“儿童室性心动过速本不是太多见，新生儿室性心动过速更是凤毛麟角。这个孩子年龄太小，室性心动过速的类型也不好，不仅如此，医院时的基础状态实在是太差了。他是目前为止我救治过的众多“室速宝宝”中最严重也是治疗最棘手的一个。能够随时通过心电图判断心律失常的变化、也能第一时间通过心脏超声直观地了解心脏的状态，从而积极有效地调整治疗方案，是这名患儿抢救成功的关键。”
蓓蕾V·C手记
出院的时候，这名“室速宝宝”也才仅仅50天而已，但是一个个生死瞬间让这50天过得并不简单。这个刚出生仅仅几十天的孩子经历了人生的跌宕起伏，是我们的医生护士的坚守与付出让这个小生命重回正轨。在这个宝宝的抢救过程中，心脏中心心内专业组团队的青年骨干医生们展示了丰富的心脏内科重症患者抢救经验、全面的心脏电生理知识和心脏内科技能。同时也展现了我院年青一代勇挑重担的信心。相信会有越来越多的孩子通过他们的治疗重获健康！
本期投稿：外科部通讯组（转载须经授权）
本期编辑：蓓蕾V·C
本期图片：心脏中心、蓓蕾V·C
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