文、图/王璐陈钦正谢红雨金爱莲贺醒
新年伊始,医院心脏重症监护科(CCU)再创新的奇迹,一位55岁的男性患者,急性广泛前壁、后壁心梗、多支血管病变、心源性休克,反复出现心跳骤停,在ECMO、IABP、CRRT、呼吸机这些抢救利器支持下,CCU全体医护人员争分夺秒、夜以继日,打赢了这一场与死神惊心动魄的生命争夺战。
近日,随着患者病情好转,ECMO、IABP及呼吸机已陆续顺利下机,生命得到挽救,患者可以完全清醒与人交流,全体医护人员露出微笑,家属喜极而泣……
突发重疾危在旦夕
患者因反复出现剑突下疼痛不适,多次口服速效救心丸不缓解,医院;诊断为“急性心肌梗死”,给予静脉溶栓治疗,但效果欠佳,疼痛较甚。
所以,这位患者立即转诊医院急诊科,急查心电图提示急性广泛前壁下壁心肌梗死,并处于心源性休克状态,患者胸痛时间长、梗死面积广、血流动力学不稳定,病情危重,随时有生命危险。
在急诊科积极抢救下,12月30日12:35分,苏健康医生与家属谈话,立即开通绿色通道行急诊介入手术,造影显示:前降支开口%闭塞;回旋支全程弥漫性病变,钝缘支最重狭窄90%;右冠近段%闭塞。冠脉共三个血管,两个主支都已经闭塞了,就剩下小回旋支和一个小对角支了。
如果不开通血管,后果可想而知!生命危在旦夕,手术风险极大。
生命第一、风险在后。苏健康和李路医生在李胜利指导下果断将指引导管送达右冠开口,导引导丝顺利通过闭塞血管,球囊扩张后,血流通了,见右冠近段至中远段弥漫性病变,最重残余狭窄85%,向前降支提供少量的侧支血流!但患者突然出现室性心动过速,血压降至50/30mmHg,立即电复律一次,转复几秒钟后再次出现室颤,病人发生了交感电风暴,立即给予艾司洛尔、胺碘酮、利多卡因等药物应用,经过反复电除颤4次,患者心率终于转复,再次造影发现血管又闭塞了!
手术医生苏健康额头不停渗出汗,李主任焦急说:开通血管,“赶紧取支架!最长的支架”!支架还没有打开患者又再次出现室颤,双上肢抖动,电除颤、抢救药物应用,除颤、药物应用…患者心力崩溃,命悬一线,犹如在惊天骇浪、波涛汹涌的海上漂流的一艘小船,但苏医生沉着冷静、调整脱出的导管导丝,利用两次室颤之间短短的时间窗,打通血管、置入支架…此时李胜利主任、苏健康、李路医生手术衣全部被汗水湿透……
争分夺秒生命接力
回病房途中,患者询问医生,“我还能活吗”,李主任忙回答道,“肯定能活,你一定要配合好”,病人虚弱的闭上了眼睛,但大家都明白,病人能活下来的希望不到一半,开通血管只是万里长征第一步,如果再出现病情变化,希望就更渺茫了。
病房内金爱莲护士长已经组织护士:张燕户欣欣等准备好呼吸机、IABP、急救药物等,值班医生贺醒和张凤巧做好抢救的准备。12月30日14:21分,患者回到病房不到5分钟,就出现频发室性早搏,短阵室速,低血压,贺醒医生立即给予补液、升压、抗心律失常、镇静等药物应用,朱开权医生迅速置入IABP,但患者病情再次恶化,心电监护提示指脉氧饱和度下降,意识逐渐不清,呼吸逐渐微弱,贺醒、张凤巧医生立即给予气管插管,呼吸机辅助呼吸,氧饱和度逐渐恢复正常,但患者正常心律仍难以维持,反复出现室速室颤,“立即胺碘酮静脉泵入,艾司洛尔静脉泵入,氯化钾、硫酸镁静脉滴注”,李主任继续忙着指挥大家继续抢救,护士长金爱莲指挥着护士抢救药物、呼吸机等应用。病人心脏电活动极不稳定,反复出现室速,心率降至30次/分,血压为测不出!快心肺复苏”!
值班医生贺醒边说边上前进行心脏按压,并“立即给予阿托品0.5mg、肾上腺素1mg药物应用”,李帅副主任医师指挥着护士注射药物。手术医生苏健康、李路,以及护士轮流持续心脏按压,心电监护显示患者仍反复出现室速发作,患者心脏电活动还是不稳定,血压还是不能维持,李主任继续指挥着大家注射药物,持续心肺复苏。
这个时候已经抢救了一个小时了,生命体征还是不稳定,还是反复出现恶性心律失常,逸搏心律,血压测不出,各种抗心律失常药物持续泵入,离子持续滴注,这个时候大家心里明白,病人基本上没有希望了。
因为心脏按压半小时以上,还没有自己正常的心跳的话,病人存活的希望基本为零了,但是大家没有一个愿意放弃这个病人,因为这个病人才55岁,正值人生中年,是家里的顶梁柱,即使希望渺茫,但始终不愿放弃,大家都已经汗流浃背。
16:00分左右患者奇迹般恢复心跳,患者心率及心律逐渐较前平稳了!血压较前回升!复查心电图提示:QRS波群较前变窄,考虑抢救成功了!但患者病情危重,心脏收缩功能非常差,血流动力学十分不稳定,难以维持自身机体正常运转…
再接再厉保驾护航
团队协作,生命接力。为了让患者的生命得到延续,李胜利主任、李帅副主任、苏健康医生等一致果断决定为患者置入ECMO,家属商议同意后17:18与ICU杨林医生团队、CCU医生:李帅、苏健康、朱开权、贺醒医生,护士张珍珍周春丽等联合进行ECMO的床旁置入工作,V-A模式。
40分钟左右顺利植入完成,ECMO生命支持仅仅是救治的第一步。大剂量的血管活性药物;频发的心律失常;内环境紊乱;炎症介质的过度激活;严重的代谢性酸中毒……一系列问题都很棘手,ECMO上机容易,成功脱机更是关键。为确保患者安全,ECMO医护团队24小时保证1-2名医生,2-4名护师守护患者床旁,密切观察患者的生命体征及各种监测指标,翻身、拍背、吸痰、管道护理等等,随时调整治疗方案。
此外,有效的镇静镇痛、抗凝治疗、预防感染、治疗原发病、早期康复、营养支持,每一项都至关重要。与死神的战斗还在继续。
重获生机化险为夷
1月3日上午,随着缺氧及心功能的改善,患者精神状态逐渐好转。虽然全身插着各种管路,但是由于医务人员出色的镇静镇痛技术,患者在整个抢救过程中没有强烈的痛感。
恢复意识后的患者可以通过点头摇头简单交流,医护人员告知患者病情已经明显好转,家人都在门口等待康复出院,一定要继续加油!
为患者加油,打气;也让家属间断探视,安慰患者情绪,树立信心。治疗护理上,医护团队不断调整抗凝血方案防血栓防出血,严格液体及出入量管理,优化镇痛镇静,抗菌药物的降阶梯治疗,评估病情,翻身扣背、吸痰、肢体按摩……。
细节决定成败,每一个环节都极其认真。
1月3日,撤离ECMO,1月5日撤出IABP及气管插管。
1月6日患者意识基本清醒、正常进食。