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研究背景：经主动脉逆行或穿刺房间隔途径是消融左心室室速的常规路径，经静脉顺行途径是消融右心室室速的常规路径。然而，部分特殊病例如“二尖瓣+主动脉瓣”机械瓣置换术后的左心室室速或三尖瓣机械瓣置换术后的右心室室速，无法经上述的常规路径实施消融手术。此外，外科术后的心包粘连常导致无法经心包穿刺途径行心外膜消融，且心外膜消融也不适于心内膜起源的室速。迄今仍然少有直接穿刺左心室实施导管消融的报道，尤其尚无直接经皮穿刺右心室实施导管消融的先例。本研究旨在报道直接穿刺心室消融室速的初步经验。
研究方法：自年3月至年7月，2例“二尖瓣+主动脉瓣”机械瓣置换术后的顽固性左室分支性室速患者（其中1例呈无休止性发作），经左腋前线第五肋间小切口进胸，充分暴露左心室心尖部后预置荷包缝线，从中直接穿刺左心室并置入7F鞘管，经鞘管置入消融导管实施射频消融术（图1）。1例三尖瓣机械瓣置换术后的右心室室速患者，心外科做好急诊开胸手术准备后待命，局部麻醉后经剑突下直接穿刺右心室心尖部，置入7F鞘管，经鞘管置入消融导管实施导管消融术。
图1.手术流程。自左至右、自上至下依次为：外科医师标记出手术切口位置（左腋前线第五肋间）；暴露左心室心尖部并预置荷包缝线；在荷包缝线中穿刺左心室心尖部；将7F鞘管置入左心室，并送入消融导管；标测和消融；术毕关胸。
表1入选患者的基线特征
研究结果：3例患者的室速消融均获得成功，无并发症发生（图2-4）。中位手术时间63（52-74）分钟、X线曝光时间16（11-20）分钟、放电时间（-）秒。
2例左室分支性室速患者分别随访82月、55月，均无室速复发。右室室速患者随访76月，未再发与术前形态一致的临床室速，但出现其他形态的新发室速，消融4年后植入ICD。
图2.病例1消融靶点图。A：右前斜位，B：左前斜位。AO-主动脉根部，MV-二尖瓣，CS-冠状静脉窦电极，Abl-消融电极。
图3.病例3消融靶点X线影像图。A：右前斜位，B：左前斜位。TVA-三尖瓣，RVA-右心室电极，Abl-消融电极。
图4.病例3电生理图标测图。A：右心室下壁标测到舒张中期电位；B、C：消融靶点处实现隐匿性拖带。
研究结论：经胸小切口或经皮直接穿刺心室消融室速为心内膜起源但无心内膜途径的室性心律失常标测与消融提供了新径路。
编者按：
本研究是世界范围内首次报道直接穿刺右心室消融室速，亦系国内首次报道直接穿刺左心室消融室速，不仅为特殊患者提供了室速导管消融的新途径，而且倡导了内外科联合治疗室性心律失常的理念。内外科联合治疗心律失常技术方兴未艾，充分结合内外科各自的学科优势，为单纯内科或外科无法治疗的疑难心律失常患者提供了诊治思路。
需要说明的是，病例3术中，右心室电极是通过股静脉、跨三尖瓣途径放置的。因为右心室电极导管直径细（5F），且管体柔软、无需频繁移动，所以可较为安全的跨机械瓣置入右心室。而消融导管较粗（7F），并且需在心腔内频繁大幅度移动以标测和消融，所以造成机械瓣卡瓣的风险高。
值得注意的是，尽管直接穿刺心室途径总体来说是安全的，仍应严格把握适应征。对于合并左心或右心功能障碍的患者，应谨慎选择。术前应做好充分的准备，包括心外科的充分支持。术中及术后应保持警惕，密切观察病情变化，常规检测心脏超声、胸片和血常规等检查，尽早发现并处理可能出现的并发症。
参考文献：
1.吴灵敏,包镜汝,郑黎晖,陈刚,丁立刚,姚焰.直接穿刺心室消融心内膜起源的室性心动过速的初步经验.中华心血管病杂志,,46（3）:-.
本研究来自中医院姚焰团队
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