南宁白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/医院张明伟老师提供病例分享！
医师简介
张明伟主治医师；
医院心外ICU；
美国匹兹堡大学医学院访问学者；
从事心内科疾病的诊治及心外科术后管理；擅长冠脉造影、临时起搏器置入、右心导管检查及肺动脉高压的诊治。
摘要
老年男性因频发心绞痛入院治疗，体外循环下行冠脉搭桥术术中频发心律失常，且伴血流动力学恶化，胺碘酮、利多卡因等药物及电复律无效后换用尼非卡兰治疗,患者心律失常被成功终止，成功下台，术后复发心律失常，首选尼非卡兰患者快速转复且窦律维持良好。尼非卡兰疗效确切，更适合用于心脏外科术中术后心律失常的治疗！
患者情况
患者男性，69岁，冠心病病史20余年，曾于年、年、年行PCI共置入7枚支架并行1次药物球囊治疗；且患者于年曾行“纵膈肿瘤切除术”。年10月患者因频发心绞痛入院，被诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、PCI术后；纵膈肿瘤切除术后。
患者手术治疗经过
考虑到患者曾行纵膈肿瘤手术，不排除乳内动脉受牵拉、粘连或损伤，予冠脉造影同时行左乳内动脉造影检查，结果示：左主干无明显狭窄；前降支开口支架内狭窄95%；回旋支开口狭窄50%；右冠远段支架内狭窄90%；左乳内动脉管腔通畅。
患者冠脉及左乳内动脉造影
术中开胸后可见胸骨后粘连严重，无法游离左乳内动脉，故采用全静脉搭桥：Aor-SV1-LAD，Aor-SV2-Dia-OM-PL-PD。暴露OM过程中，患者心率减慢至30bpm，血压不稳定，遂建立体外循环，继续完成冠脉搭桥术。
桥血管吻合完毕后，患者快速性心律失常频繁发作，血压下降至60/40mmHg，予胺碘酮无效，推注利多卡因、泵入艾司洛尔、补充电解质、电复律、置入IABP等措施后，患者仍反复发作心律失常，持续1小时仍难以停机，情况紧急。
室速发作时，典型心电图
（HR:bpm)
aVF导联可见房室分离
（箭头标记与心室分离的心房活动）
尼非卡兰力挽狂澜
术中室速难以控制，情况危急：予尼非卡兰0.5mg/kg负荷并0.4mg/kg/h维持后，患者快速性心律失常发作逐渐减少，持续时间缩短，得以停机、关胸，患者成功下台。
转至心外ICU后5分钟再次发作，后持续约2分钟自行转复，后患者未再发作心律失常，停用尼非卡兰，继续泵入艾司洛尔。
术后次日，再发室速：术后30小时，患者再次发作室速，血压由/53mmHg骤降至60/32mmHg，再次给予尼非卡兰0.5mg/kg并维持0.4mg/kg/h，半小时后患者室速终止。
继续应用尼非卡兰及艾司洛尔，患者未再发作室速，尼非卡兰泵入8h20min后停用，改为胺碘酮及艾司洛尔维持，并逐渐过渡为口服胺碘酮及美托洛尔。
予尼非卡兰后，患者成功转复为窦律
患者于术后58小时成功脱离呼吸机，90小时撤除IABP，此后未再发作室速。
病例讨论
鉴别室性心动过速与室上性心动过速伴室内异常除极或差异性传导非常重要，因为室性心动过速常导致血流动力学不稳定，也代表预后不良，有时两者的鉴别会比较困难。本例患者在术中发生快速性心律失常，仅凭监护仪上的心电波形难以明确心律失常的性质，术后再次发作时记录的心电图给了我们更多诊断信息。评价心房与心室的关系是鉴别宽QRS心动过速的重要线索之一，发现房室分离是证实室性心动过速的重要依据。
心脏外科术中易出现心律失常，对于高危病人，可能造成循环波动，影响手术效果，也是体外循环停机困难的重要原因，如果传统抗心律失常药物治疗室性心动过速效果欠佳，尼非卡兰可尽早应用，常常一招致胜、力挽狂澜。
术后窦性心律的维持、室性心律失常的预防仍十分重要，宜适当维持应用尼非卡兰，后续可随着病人冠脉血流改善以及心功能、内环境、组织灌注趋于稳定，做相应调整。
尼非卡兰疗效确切，应用时应监测QTc间期以保证安全性，可作为心脏外科术中术后抗心律失常药物的理想选择。
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