一、概述
（一）定义
心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。
（二）分类
根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。
（三）流行病学
我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，60岁的男性和女性患病率分别为0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。
二、病因与发病机制
（一）危险因素和相关疾病
许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。
（二）电生理机制
可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。
（三）病理生理机制
1.心房重构：
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：
3.炎症因子和氧化应激：
4.自主神经系统的作用：
三、诊断、鉴别诊断与转诊
（一）诊断
根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。
1.症状：
2.体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。检查时可见脉短绌。
3.心电图：心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。
（二）鉴别诊断
1.心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。心电图可明确诊断。
2.阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认心房颤动波以及RR间距的明显不规则性。
（三）转诊建议
1.紧急转诊：
（1）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。
（2）出现血液动力学不稳定者。
（3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。
（4）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。
（5）合并急性心力衰竭者。
（6）有晕厥，长RR间歇5s，可能需接受起搏治疗者。
（7）出现中度以上出血事件者。
2.普通转诊：
（1）病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略的患者，或华法林剂量调整过程中国际标准化比值（INR）易波动者。
（2）有导管消融指征，且有手术意愿者。
（3）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）需接受血运重建者，冠状动脉介入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物。
（4）有晕厥和猝死家族史者。
（5）原因不明脑梗死者。
（6）导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速者。
（7）导管消融后出现多发栓塞表现和神经定位体征者。
（8）使用抗心律失常药物出现不良反应（如胺碘酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等）者。
（9）高龄、衰弱、低体重等高出血风险患者。
四、治疗
治疗原则：治疗危险因素及合并疾病，预防血栓栓塞以及心室率控制和节律控制。
（一）抗凝治疗
1.血栓栓塞和出血风险评估：
（1）瓣膜病心房颤动（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分。
（2）对非瓣膜病心房颤动，推荐使用CHA2DS2?VASc积分评估患者栓塞风险（表3）。
2.抗凝药物选择：
（1）维生素K拮抗剂华法林：
（2）非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）：
3.抗凝出血并发症的治疗：
抗凝治疗引起的出血，按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血。轻微出血指的是抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血，可给予适度处理，无需停药，也可延迟用药；中度出血指的是肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血具有生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血液动力学不稳定的出血。中度以上出血应停用抗凝药，病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）医院处理。严重出血可使用抗凝药的拮抗剂，因华法林所致可用维生素K（发挥作用大约需24h），因达比加群所致可用依达赛珠。
4.特殊情况的抗凝治疗：
（1）老年患者：鉴于出血风险较大，因此应积极控制可纠正的出血危险因素（如高血压、肝肾功能异常、合并使用阿司匹林或非甾体抗炎药等）。在抗凝策略方面，NOAC优先于华法林。如果使用华法林，应加强INR的监测（至少每个月1次，有变化随时检测），但仍应将INR控制在2.0～3.0，以确保疗效。
（2）心房颤动合并冠心病：在这些患者中应权衡心房颤动的卒中风险和冠心病缺血事件的风险，确定抗栓治疗的策略。
（3）发生卒中的心房颤动患者：除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药。缺血性卒中的心房颤动患者，若正在规律使用抗凝药物，不应进行溶栓治疗。缺血性卒中，要根据患者梗死的范围大小及是否有梗死周围出血的情况，确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。出血性卒中后是否还能进行抗凝治疗，医院进行详细评估后决定。
5.关于NOAC用药的监测：
（二）室率控制和节律控制的选择
对所有的心房颤动，均可首先考虑心室率控制。并非所有的阵发或持续心房颤动都要考虑节律控制。但有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：
1.血液动力学不可耐受的心房颤动发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。
2.预激综合征合并心房颤动。
3.心房颤动发作时有Ⅱb级及以上症状。
4.首次发作，患者转复意愿强烈。
（三）控制心室率
1.急性期控制心室率：
急性心房颤动发作时，可将休息时心室率控制在次/min，若症状仍明显，可继续控制至80～次/min。一般需使用经静脉的药物。
（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的心房颤动患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫?）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
（2）急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选择胺碘酮或洋地*类药物如去乙酰毛花苷。
（3）不伴有预激综合征的危重心房颤动患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率。
2.控制心室率的长期治疗：
急性心房颤动发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，可考虑宽松的心室率控制，如≤次/min。
β受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率的长期治疗。也可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫?（禁用于左心室收缩功能不全者）。合并心力衰竭可选用地高辛。长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。
（四）转复和维持窦性心律治疗
1.复律治疗：
心房颤动转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。
（1）药物复律：
（2）电复律：
（3）心房颤动合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生室颤，应考虑尽快电复律治疗。
（4）导管消融治疗：对有Ⅱb以上症状的阵发性或持续性心房颤动患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。
2.维持窦律治疗：
（1）无结构性心脏病的可选用决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔，用法用量见表7，符合条件者可选用导管消融治疗。
（2）合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚，建议选用决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮，符合条件者可选用导管消融治疗。
（3）合并心力衰竭选择胺碘酮和或导管消融治疗。
五、基层疾病管理
（一）对新发生的心房颤动，医院确定抗凝治疗、节律或室率控制的治疗方案。
（二）对稳定的患者（阵发心房颤动控制或发作不多，永久心房颤动室率控制理想，长期抗凝的患者）应定期随访，可根据抗凝及其他治疗的需要安排随访间期。
（三）对长期使用华法林的患者，应定期（4周）进行INR检测，应保证INR在超过60%的时间内达标（2.0～3.0）。不在这一治疗范围须按照表5调整华法林剂量。对INR十分医院。
（四）对使用NOAC的患者，应对患者和家属进行按时服药、保证依从性的教育。并根据患者肾功能情况定期检测肌酐，计算肌酐清除率。
（五）对使用抗心律失常药物的患者，应根据药物特点进行随访观察。对使用胺碘酮的患者，应定期（第1年每3个月，以后每6个月）复查甲状腺功能、X线胸片。出现医院处理。
（六）每次随访时注意患者心房颤动的症状，是否有出血、栓塞，是否有药物不良反应，同时注意合并疾病的标准化处理。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《心房颤动基层诊疗指南（年）》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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