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你答对了吗
首先，恭喜心伙伴“利培”在我们病例发布后6分钟，第1个回答正确第1个问题，心伙伴“丹红”在我们病例发布后18分钟，第1个全部回答正确！
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现摘选部分回复内容如下：
张广德：洋地*导致的双向性室速，给予补钾、补镁以及苯妥英钠治疗，禁止电复律。
狂奔的小白：ECG提示双重心动过速，考虑洋地*中*，禁用电复律。
代铁成：该患者ECG提示双向性室性心动过速，原因最大可能为洋地*过量或中*，不宜采用电复律。
朽：心电图提示双向性心动过速，病因考虑为洋地*中*，应补钾、补镁。
心电图解析
患者体表心电图提示存在2种不同的室性节律。肢体导联可见宽大QRS波，并以主波方向连续交替（°）的形式呈现，与双向室性心动过速（BVT）心电图表现一致。随后的胸导联心电图提示为右束支阻滞波形，且可见起搏脉冲信号（箭头所示），这与患者双心室起搏心电波形一致。这种心动过速类型通常血流动力学耐受良好，且大多数持续时间不长，可在数分钟内消失。
病因讨论
该患者出现双向室性心动过速最可能是由于地高辛治疗。依据病史，几乎可能确定该患者出现双向室性心动过速是由于地高辛中*，但是也有案例报道急性冠脉综合征、儿茶酚胺所致室性心动过速、暴发性心肌炎、乌头碱中*、低钾性周期性瘫痪和Andersen-Tawil综合征等也可以引起双向室性心动过速。
地高辛相关双向室性心动过速患者可无临床症状且血流动力学稳定，但长期预后可能不良。对于有晕厥或心脏骤停后复苏病史，且未服用洋地*类药物的患者，出现双向室性心动过速应高度怀疑儿茶酚胺所致室性心动过速。此种心动过速发病机制尚不清楚。
自从WilliamWithering首次阐述洋地*的医药用途，人们对洋地*的作用机制、临床适应症以及不良反应已有深入的认识。临床上最为常用的强心苷为地高辛，其抑制心肌细胞膜上的钠钾离子ATP酶，增加细胞内钙离子浓度，产生增加心肌收缩和致心律失常作用。另外还有提高迷走神经兴奋性和减慢传导等。
地高辛中*并无特异性表现，取决于中*的程度。中*症状包括恶心、呕吐、*视以及心电图改变等。其中一种常见的心电图改变为ST段鱼钩样改变。但是这一改变不足以诊断洋地*中*，而检测血清地高辛浓度有助于其诊断。
本例病例中，地高辛中*发生心律失常时，尽管检测血清地高辛浓度位于参考值范围内（患者血清地高辛浓度为2.0ng/ml，正常范围为0.8～2.0ng/ml），但与现代心衰治疗所设定的小于1.0ng/ml的目标值相比，该患者血清地高辛浓度较高。其它地高辛相关心律失常包括频发室性期前收缩、交界性心动过速和房室传导阻滞等。
治疗
如果怀疑地高辛中*，应禁用心脏电复律。其治疗措施的选择很大程度上取决于患者的病情：①对于轻度中*患者，应立即停用洋地*，补充钾盐，停用排钾利尿药，纠正心律失常。并密切监测电解质水平和心律。本例患者就是采取上述治疗策略，显著控制了心律失常的复发；②对于中*症状严重或血清地高辛浓度大于4.0～5.0ng/ml的患者，应该使用地高辛抗体；③另外，可以考虑输注镁盐和心脏起搏，而血液透析、盐酸利多卡因或苯妥英钠效果不佳。
本例提示
1.临床医生应识别双向性室性心动过速。
2.应了解地高辛中*的非特异性症状和心电图改变，但如果在服用强心苷药物的患者出现双向室性心动过速的情况下应高度怀疑洋地*中*，并禁用心脏电复律。
3.应认识到，地高辛浓度在“参考值范围”内也可引起心电图改变和心律失常。
4.地高辛中*的治疗取决于患者病情的稳定程度，中*症状严重者需要应用地高辛单抗治疗。
作者：马里兰医院MillerPE博士
摘自：JAMAInternMed.Dec;(12):-8.
摘译：赵欣
策划审校：张铭赵欣
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